Editing Apuvälineitä ALS-potilaalle eri tarpeisiin

Tässä tekstissä esitellään ALSin kanssa eläessä hyödyllisiksi havaittuja apuvälineitä aihepiireittäin. Lisäksi tekstin lopussa listataan, miten tarvittavia apuvälineitä saa käyttöönsä eri kunnissa.

Apuvälineitä tarvittaessa kannattaa aina selvittää oman kunnan käytännöt: eri kunnissa ja eri ajankohtina on tarjolla erilaisia apuvälineitä, hakukäytännöt vaihtelevat ja osa välineistä pitää hankkia itse.

Teksti on ALStuttu-yhdistyksen jäsenten laatima. Apuvälinelista ei ole kattava, ja eri välineiden soveltuvuus riippuu yksilöllisistä oireista, kunnosta ja sairauden vaiheesta. Epäselvissä tilanteissa kannattaa kysyä asiantuntija-apua oman kunnan terveydenhuollosta. Myös yhdistyksen foorumilta voi kysyä mielipiteitä ja kokemuksia.

Jos aihepiiri on sinulle tuttu, tervetuloa mukaan kehittämään tietopakettia! Lisäyksiä ja parannuksia voi ehdottaa sähköpostilla osoitteeseen info@alstuttu.


== Kommunikoinnin apuvälineet ==

*Predictable-puhesovellus Apple-puhelimille ja iPadeille (hinta 159 e). Linkki: https://itunes.apple.com/fi/app/predictable-suomi-tekstipohjainen/id937726297?l=fi&mt=8

*Tobii EyeX -silmänseurantalaite (internetistä noin 119 e). Yhteensopiva ilmaisen Optikey-kirjoitus- ja netinhallintaohjelman kanssa. Erittäin hyvä. Linkki: https://github.com/OptiKey/OptiKey/wiki

*Megabee-kommunikointiväline yksinkertaiseen kommunikointiin. Linkki: https://www.compaid.fi/MegaBee_kommunikoitilaite.html

*Tobii dynavox: Katseohjauksella toimiva tietokoneenkäyttö, kommunikointi ja ympäristönhallinta (televisio, valot, hoitajan kutsu, sängyn säätö, oven avaus jne). Neurologi tekee lähetteen apuvälinelainaamolle. Lainaamosta otetaan yhteyttä, kun lähete on saapunut, ja sovitaan tarvittavat kotikäynnit ja sovitukset. Laitteiden maahantuonti, asennus ja tuki [http://www.kajo.fi/ Kajo Apuvälineet Oy].

*Pieni, litteä kosketusnäyttökynä toimii aika huonossakin kädessä, etenkin puhelimen käytön apuna: http://www.apuvalineavux.fi/kosketusnayton-apuvalineet/321-kosketusnayton-painin-mini-touch.html

*Ergorest-kyynärvarsituki helpottaa näppäimistön käyttöä käsivoimien heikentyessä: http://www.supergo.fi/product/97/ergorest-kyynarvarsituki

*Fysioterapeutin suosittelema harjoitus suun alueen harjoittamiseen: Viinipullon korkki hampaiden välissä ylläpitää huulien liikettä siinä vaiheessa, kun puheessa alkaa olla ongelmia. Harjoittelun aluksi korkkia pidetään hampaiden välissä lyhyitä aikoja eli muutama minuutti kerrallaan, ja sitten aikaa pidennetään 10 minuuttiin.


== Liikkumisen apuvälineet ==

*Rollaattori auttaa, jos jalat ja kädet toimivat kohtuullisesti mutta kävelytuki on tarpeen.

*(Nilkka)ortoosit kannattaa hankkia heti, kun jalkaterä alkaa läpsyä: hiilikuituinen "jousimalli" helpottaa kävelyä.

*Kainalosauvat auttavat, jos kädet ja keskivartalo ovat kunnossa silloin, kun jalat alkavat heikentyä. Kainalosauvat ovat paljon tukevammat kuin kävelysauvat, joita voi käyttää sairauden alussa.

*Sähköpyörätuolia voi käyttää sisällä ja ulkona liikkumiseen. Se on muokattavissa erilaisin istuin- ja selkätyynyin, niskatuin jne. Etu-, keski- ja takavetoisia malleja.

*Kokoon taittuva kelattava pyörätuoli on kätevä ahtaissa sisätiloissa. Jos käyttää kelattavaa pyörätuolia paljon kotona (silloin kun kädet toimivat mutta jalat eivät), kannattaa vaatia kunnollinen, kevyesti kelattava tuoli eikä tyytyä kuljetuspyörätuoliin.

*Pyörätuoliramppi mahdollistaa esim. pyörätuolin ja rollaattorin ajamisen rappusissa.

*Luiskat helpottavat kynnysten ylittämistä esim. rollaattorilla ja pyörätuolilla.

*Sähköinen ovenavaaja mahdollistaa yksin liikkumisen pyörätuolilla sisään ja ulos.

*Porrashissejä on monenlaisia malleja, esim. iso levy, jolla voi kuljettaa pyörätuolin riittävän isossa portaikossa, tai henkilötuolihissi, joka yleensä vaatii avustajan nostamaan pyörätuolin ja hissituolin välillä.

*Kotiin voi asentaa hissin kerrosten välille. Tämä on kallista.

*Erityistyötuoli muistuttaa konttorituolia, mutta kaasujousi nostaa korkeammalle. Erikoistyötuolin avulla voi liikkua sisällä myös potkuttelemalla. Pienet pyörät vaativat matottoman ja kynnyksettömän liikkumisalueen sekä mielellään kovan lattian, esimerkiksi parketin tai kivilattian. Jotta kaasujousi toimii, on pystyttävä varaamaan jaloille edes vähän.

*Kelattava suihkupyörätuoli mahdollistaa itsenäisen peseytymisen, ehkä wc-käynnitkin, jos kädet toimivat.
   

== Nousemisen ja siirtymisen apuvälineet ==

*Sähkökäyttöinen nojatuoli, jossa on nouseva istuin ja selkänoja, auttaa seisomaan nousemisessa. Tällaisia myydään esimerkiksi Ettonet-nettikaupassa.

*Pelastusliivi toimii nostovyönä silloin, kun peg-letku estää pelkän vyön käytön.

*Käsikahvat sopiviin paikkoihin, esim. wc:n seinään, helpottavat siirtymisiä.

*Tuolin tai sängyn jalkoihin asennettavat korokepalat auttavat saamaan huonekalut sopivalle korkeudelle. Korokepaloja saa ainakin joistakin apuvälinekeskuksista.

*Liukulautaa voi käyttää siirtymiseen istuma-asennossa esim. sängystä pyörätuoliin. Liukulautoja on erikokoisia ja -mallisia ja eri materiaaleista valmistettuja. Itsenäisesti käytettäessä liukulauta vaatii käsiä ja kehonhallintaa, ja paljaalla iholla sitä ei voi käyttää.

*Sähkökäyttöinen, akullinen henkilönosturi ja nostoliina auttavat siirtymisissä sitten, kun omatoiminen siirtyminen ei enää onnistu. Käyttö vaatii avustajan.

*Kääntölauta (lattialle laitettava Lazy Susan, jonka päällä voi seistä) helpottaa kääntymistä esim. wc-pytylle. Ahtaassa paikassa voi pyöräyttää seinistä, ovenpielistä, kahvoista jne. Käyttö vaatii seisomisen lisäksi vartalonhallintaa tai avustajan.


== Hengittämisen apuvälineet ==

*BiPaP (Bilevel Positive airway Pressure eli kaksoispaineventilaattori) + sopiva maski:  Yleisimmät merkit Resmed ja Philips. Avustaa hengitystä ja tuulettaa keuhkoja hiilidioksidista. Sairauden aiemmissa vaiheissa käytetään usein öisin. Maskin voi korvata myös ns. MPV:llä  (Mouth Piece Ventilation), jos suun hallinta on kunnossa. Philipsin Trilogy 100 on laite, jossa MPV toimii on-demand-periaatteella eli tarvittaessa käyttäjä aktivoi sisäänhengityspuhalluksen suullaan (ns. Kisstrigger). Pyörätuoliin kiinnitettynä tämä on hyvä apu liikkeellä ollessa.
**Laitteita on sekä pelkästään verkkokäyttöisiä että akkuvarmennuksella varustettuja. Akku mahdollistaa käytön myös mm. liikkeellä ollessa ja pitää laitteen toiminnassa sähkökatkon aikana. Lisävarusteisiin kuuluu myös vesisäiliö, joka kosteuttaa hengitysilmaa.
**Laitetta varten hankitaan neurologin lähete Keuhkopoliklinikalle tilanteen arvioimiseksi, ja sieltä saa myös laitteet ja maskit.

*Puhalluspullolla voi harjoittaa uloshengitystä.

*Palkeilla voi harjoittaa sisäänhengitystä.

*Imulaitteen avulla voi poistaa limaa nielusta.

*Acapella PEP-terapialaite vastaa puhalluspulloa mutta on näppärämpi ja kulkee hyvin mukana.


== Hygienia ==

*Wc-istuimen korottimia on erikokoisia, ja Respectasta saatava 15 cm korotin on ainakin isommalle ihmiselle parempi kuin 10 cm korotin.

*Wc-istuimeen jälkiasennettavat käsinojat, jotka voivat olla käännettävissä ylös tarvittaessa, auttavat liikkumisessa. Internetistä löytynee myös wc-istuimen ympärille kiinnitettävä käsinojateline, jota käytettäessä asennuksia ei tarvita ja telineen poisto on ongelmatonta sitten kun sitä ei enää tarvita.

*Peseytymiseen ja hiusten kampaamiseen löytyy pitkävartisia kampoja ja pesusieniä.

*Korkeajalkaiset (käsinojalliset) suihkutuolit.

*Pidempi suihkuletku helpottaa henkilökohtaisen avustajan pesutoimia, jos kylpyhuoneessa on tilaa. Saatavissa esim. rautakaupasta.

*Tukeva suihkumatto auttaa seisomaan suihkussa liukkaalla lattialla.

*Kelattava suihkupyörätuoli mahdollistaa itsenäisen peseytymisen ja ehkä wc-käynnitkin, jos kädet toimivat. Kelattavan suihkupyörätuolin saa myös alusastialla varustettuna (myös edestä ladattavana). Tässä on erittäin epämukava istua siinä vaiheessa, kun kehon hallinta heikkenee.

*Kallistettava, korkeussäädettävä suihkupyörätuoli on säätöjen ansiosta hieman mukavampi istua kuin kelattavat. Koska tämä ei ole kelattava, käyttö vaatii avustajan. Wc-asiointi sujuu joko pytyn päällä tai alusastiaan.

*Sorsia eli virtsa-astioita on sekä miehille että naisille sopivia malleja.

*Cystofix-katetri eli suprapubinen katetri helpottaa erityisesti naisten itsenäistä selviytymistä, jos wc:ssä käyminen on hankalaa tai mahdotonta mutta kädet toimivat. Katetri helpottaa myös liikkumista, koska sen avulla ei ole niin riippuvainen avustajista tai inva-vessoista ja niiden tasosta. Toisaalta cystofix voi olla epämukava ja kipeäkin, ja siinä on tukkeutumisvaara. Katetri on vaihdettava uuteen 3 kuukauden välein. Jos katetri on varustettu hanalla (FlipFlow), rakon voi tyhjentää tarvittaessa eikä pussia tarvita, jos rakon toiminnassa ei ole ongelmia. (Esim. Vaasan keskussairaalan cystofix-kotihoito-ohje: https://www.vaasankeskussairaala.fi/potilaille/hoito-ja-tutkimukset/leikkaukset/kirurgia/urologia/suprapubisen-katetrin-cystofix-kanssa-kotiin)


== Sängyt ja sänkyyn liittyvät apuvälineet ==

*Moottoroitu sänky, jossa pään ja jalkojen asento sekä sängyn korkeus ovat säädettävissä, auttaa siirtymisissä ja sopivan asennon löytämisessä. Pääpuoli on hyvä saada 90 asteen kulmaan, koska se helpottaa ylösnousemista ja toimimattomiin jalkoihin ylettymistä. Jalkopäässä myös sääret (ei siis vain polvet) on saatava ylös, koska se helpottaa turvotusta.

*Nousutuki sängyn laidassa helpottaa siirtymisiä.

*Sängyn päätyä on helppo korottaa Etolasta saatavalla kiilatyynyllä, joka laitetaan petauspatjan alle. Toimii myös sähkösängyn kanssa.

*Jos pää retkahtelee sivulle nukkuessa, V-muotoinen tyyny voi auttaa. Tällaisia on saatavissa ainakin eBaysta, ja ne maksavat noin 10 euroa.

*Liukulakana lantion kohdalla helpottaa kääntymistä, etenkin liukkaiden housujen kanssa.

*Painehaavapatja estää painehaavaumien syntymistä sitten kun kääntyminen ei enää onnistu.


== Syömiseen, juomiseen ja nielemiseen liittyvät apuvälineet ==

*Nesteen sakeutusainetta voi käyttää, jos nesteiden nieleminen on hankalaa. Sakeutusaineita myydään apteekissa. Tuotemerkeistä esimerkkinä on Nutilis, joka valmistajan mukaan sakeuttaa sekä kylmät että lämpimät juomat ja ruuat. Valmistaja kertoo, että tuotteessa on patentoitu amylaasiresistentti ominaisuus, joka tarkoittaa sitä, että ruoka säilyttää rakenteensa koko nielemisen ajan ja rakenne muuttuu vasta myöhemmin ruoansulatuskanavassa. Näin tuote on turvallinen käyttää ja nesteen henkeen vetämisen riski on pienempi. Toinen tuotemerkki Resource mahdollisesti sakenee nopeammin ja saattaa siten olla helpompi annostella.

*Ruokailuvälineen ympärille on saatavissa paksunnos, joka helpottaa otteen saamista.

*Pitkien, ohuiden ja kevyiden ruokailuvälineiden käyttö saattaa olla helpointa.

*Good Grip -aterimet ovat paksuvartisia ja pysyvät hyvin kädessä. https://linctus.fi/Ruokailu?_tr=10379

*Ruokailuvälineiden paikallaan pysymistä ruokapöydällä auttaa liukuestemuovi. Netistä löytyy apuvälinenettikaupoista useita vaihtoehtoja, Ikean nyppyläinen liukuestemuovi toimii myös.

*Jos syljen valuminen on hyvin voimakasta, voi käyttää suun eteen tarkoitettua hengityssuojainta niin, että laittaa sen leuan alle. Se on tehokas estämään valumisen esim. paidalle. Suojaan voi laittaa ylimääräistä kelmua ja talouspaperia.

*Respectan kaksikahvainen muovinen muki pysyy hyvin pystyssä, on konepestävä, kestää mikron ja siihen on hyvä tarttua heikoilla käsivoimilla. http://kuvasto.respecta.fi/c/35-ruokailu/

*Pienen, kapeavyötäröisen pullon käyttö saattaa helpottaa juomista. Löysän kierrekorkin saa auki melko huonoillakin käsillä. 2–3 dl vesipulloa kannattaa pitää aina mukana yskänkohtausten varalta.

*Pitkiä, muovitettuja kertakäyttöruokalappuja voi käyttää, jos syödessä tippuu ruokaa.


== Vaatetus, kengät ja niihin liittyvät apuvälineet ja vinkit ==

*Jos käsissä tai jaloissa on turvotusta, sen poistamisessa auttavat mittatilauksena valmistettavat, vetoketjulliset Lymed-tukisukat ja -käsineet.

*Sukanpukija, ainakin nailonkankaasta ja muovista valmistettu, toimii hyvin, jos nilkka ei ole veltto.

*Talvella huopatossut lämmittävät jalkoja, ja niiden pukeminen onnistuu velttoihin, turvonneisiin jalkoihin.

*Istujan päälle puettava ajopussi lämmittää, kun liikutaan talvella sähköpyörätuolilla.

*Kun housujen pukeminen hankaloituu, luovu alushousuista.

*Myös rintaliiveistä luopuminen helpottaa pukemista. Aluksi liivien pukemista voi helpottaa käyttämällä edestä aukeavia liivejä.

*Napittomat ja vetoketjuttomat housut, joissa on vyötärökuminauha, helpottavat pukemista.

*Sairaalasukat on helpot pukea ja mukavat jalassa. Ne voi värjätä esim. pesukoneessa halutun värisiksi. Sairaalasukkia löytyy monista verkkokaupoista.

*Erittäin hyvä, palveleva kenkäkauppa Helsingin Töölössä on Kenkä-Rale, jossa on valikoimaa myös turvonneisiin jalkoihin, ortooseille jne.


== Turvallisuus, avun hälyttäminen ==

*Turvapuhelin toimii ehkä parhaiten yksinasuvan turvana kaatumisen jne. varalta. Avunsaanti voi hyvinkin kestää tunnin.

*Turvanappi, jolla saa yhdellä painalluksella hälytyksen esim. omaisen iPhone- ja Android-kännykkään. Esim. http://biisafe.com/ (varsinaisesti lapsille ja iäkkäille tehty tuote) on ostettavissa noin 40 eurolla internetistä.

*Iholle kiinnitettävään anturiin perustuva Kajon hälytin, joka mahdollistaa avun pyytämisen pienellä käden tai jalan liikkeellä. Ks. kuva ja [http://alstuttu.org/foorumi/index.php?threads/avun-h%C3%A4lytt%C3%A4minen-kun-nappi-ei-en%C3%A4%C3%A4-riit%C3%A4.306/#post-3172 lisätietoa].


== Auton välineet ==

*Handy Bar -apukahva kiinnitetään käytön ajaksi auton keskipalkissa olevaan oven lukon lenkkiin, ja siitä saa kädellä hyvän tuen noustessaan autoon tai autosta pois.

*Tukevalla, pitkällä liukulaudalla pääsee siirtymään autonpenkin ja pyörätuolin välin, jos kädet ja kehonhallinta riittävät. 


== Muut apuvälineet ==

*Allekirjoitusleimasimen omasta allekirjoituksestaan voi tilata netistä.

*Tarttumapihdit, joita on erimittaisia (myös ihan pieniä keittiötöihin) ja erilaisilla puristustekniikoilla.

*Itseavautuvat sakset (Stirex).

*Maito- ja mehupurkin korkin avaaja (Brix turnkey).

*Sormet saa pidettyä erillään superlonista tehdyllä varvaskammalla, jollaista käytetään esim. varpaankynsiä lakatessa.

 
== Tietoja apuvälineiden hankkimisesta eri alueilla ==

(Otamme mieluusti vastaan täydennyksiä, info@alstuttu.org, kiitos!)

=== HUS-kunnat ===

HUS on 24 kunnan muodostama kuntayhtymä. Sen tehtävänä on tuottaa jäsenkunnille ja niiden asukkaille tarpeellisia erikoissairaanhoidon ja kehitysvammahuollon palveluja.

HUS:n jäsenkunnat: 

Askola, Espoo, Hanko, Helsinki, Hyvinkää, Inkoo, Järvenpää, Karkkila, Kauniainen, Kerava, Kirkkonummi, Lapinjärvi, Lohja, Loviisa, Mäntsälä, Nurmijärvi, Pornainen, Porvoo, Raasepori, Sipoo, Siuntio, Tuusula, Vantaa, Vihti

Linkkejä

HUS:n apuvälinekeskus: http://www.hus.fi/hus-tietoa/liikelaitokset-ja-tukipalvelut/apuvalinekeskus/Sivut/default.aspx

Linkit HUS:n kuntien apuvälineyksiköihin: http://www.hus.fi/hus-tietoa/liikelaitokset-ja-tukipalvelut/apuvalinekeskus/kuntien-apuvalineyksikot/Sivut/default.aspx

Hyksin erityisvastuualueen apuvälineiden luovutusperusteet 2015 (sisältää pitkän apuvälinelistan): http://www.hus.fi/hus-tietoa/liikelaitokset-ja-tukipalvelut/apuvalinekeskus/Yleiset%20apuvlinekeskuksen%20tiedostot/HYKS%20Erva%20apuvälineiden%20luovutusperusteet%202015.pdf

Espoon apuvälineyksikkö: 
http://www.espoo.fi/fi-FI/Sosiaali_ja_terveyspalvelut/Terveyspalvelut/Kuntoutus_ja_apuvalineet/Apuvalinepalvelut  

Suositellaan ajanvarausta.
Toimintaterapeutti tulee kotiin tekemään arvion ja tekee apuvälineyksikköön lähetteen tarvittavista välineistä.
          Saatavilla muun muassa manuaalipyörätuoli, rollaattori, suihkutuoli, keittiön työtuoli.
          Asunnon muutostyöt, esim. hissi: Toimintaterapeutti tekee kotikäynnin ja laatii kirjallisen lausunnon. Asiakas tekee hakemuksen vammaispalveluihin (liitteeksi toimintaterapeutin lausunto), ja tämän jälkeen toimintaterapeutti ja rakennuspuolen ihmiset tekevät kotikäynnin. Käynnin perusteella hissifirma tekee kustannusarvion, ja vammaispalveluissa päätetään, toteutetaanko suunnitelma.
          Kommunikoinnin apuvälineet: Esim. puhesyntetisaattorin, joka muuntaa kirjoitetun tekstin puheeksi, saa HUS:n apuvälineyksiköstä. Lähete pyydetään puheterapeutilta.
          Joitakin pieniä apuvälineitä voi saada suoraan Jorvin toimintaterapeutilta, muun muassa paksuvartiset ruokailuvälineet, rannetuki ja sormien koukistumista estävä lepolasta.
Helsingin apuvälinepalvelut:
http://www.hel.fi/www/Helsinki/fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/terveyspalvelut/kuntoutus-ja-terapiat/apuvalinepalvelujen-yhteystiedot/

Toimipaikat Laakson apuvälinepalvelu ja Kontulan apuvälinepalvelu
          Lisätietoa kuntoutussuunnittelijalta: http://www.hel.fi/www/Helsinki/fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/terveyspalvelut/kuntoutus-ja-terapiat/kuntoutussuunnittelijoiden-yhteystiedot/
          Toimintaterapeutti voi tulla (yleensä parin viikon sisällä) kotiin tekemään arvioinnin.
          Fysioterapeutti voi käydä kotikäynnillä, ja hänen kanssaan voi suunnitella apuvälineistöä.
          Asunnon muutostyöt, kunnan kuljetuspalvelut: http://www.hel.fi/www/Helsinki/fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/vammaisten-palvelut/palvelut
Keravan apuvälinelainaus: 
http://www.kerava.fi/palvelut/terveyspalvelut/apuvälinelainaus

          Apuvälinelainaamo,  fysioterapia ja  vammaispalvelut (saatavissa henkilökohtainen avustaja sekä ns. kaupunkikortti eli vapaa-ajanmatkoihin tarkoitettu taksioikeus).
Vantaan apuvälinepalvelut: 
http://www.vantaa.fi/terveys-ja_sosiaalipalvelut/terveyspalvelut/kuntoutus_ja_terapiat/apuvalineet       

Apuvälinelainaamo Koivukylässä ja Myyrmäessä. Soittamalla voi saada isoimmat apuvälineet suoraan kotiin.
          Asunnon muutostyöt ja pienapuvälineet toimintaterapeutin kautta.
          Toimintaterapeutin kautta maksusitoumukset ostettaviin apuvälineisiin (ortoosit, lepolasta jne.).
          Avustaja- ja kuljetuspalvelupäätökset vammaispalvelusta, myös kotona tapahtuvaa palveluasumista varten tehtävä päätös.
          Kotihoito ja turvapuhelin ikääntyneiden palvelusta.
          Fysioterapia ostopalveluna (terveyskeskuksen fysioterapia hoitaa päätökset ja Kela-paperit).
          Sähkötyöt ja ympäristönhallinnan hoitaa HUS (kestää pari kuukautta), tähän tarvitaan lääkärin tai toimintaterapeutin lähete.
          Kommunikoinnin apuvälineet hoitaa HUS. Apuvälineitä kannattaa pyytää ajoissa, koska toimitusajat ovat useita kuukausia. Linkki: http://papunet.net/tikoteekkiverkosto/palvelut-alueittain/helsinki/hus-apuvaelinekeskus/
Pirkanmaan sairaanhoitopiirin apuvälinepalvelut: 
http://www.pshp.fi/fi-FI/Palvelut/Kuntoutus/Apuvalinepalvelut

Tampereen apuvälineyksikkö: 
http://www.tampere.fi/sosiaali-ja-terveyspalvelut/terveyspalvelut/kuntoutus-ja-terapia/apuvalineet.html

Turun apuvälinepalvelut: 
https://www.turku.fi/apuvalinepalvelut-9855

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin apuvälinepalvelut: (Hailuoto,  Kempele,  Liminka, Lumijoki, Muhos,  (Uusi) Oulu ja Tyrnävä) 
http://www.ppshp.fi/apuvalinepalvelut

 

 {rfbcomment}100%{end-rfbcomment}